浅谈张锡纯脉诊

一代大师、近代名医，盐山张锡纯，是一位善于继承，又勇于开拓进取的医家。他注重实践，临证辨治，精于脉法，且多深邃之见。张氏有云：“医家四诊，以辨证为最要。医者终身临证，而于诊脉之际，总觉游移而无确据。此固因脉法之难学，实亦脉学之出，不能简要详明，令人一目了然也。”余以研习张良之学，就《衷中参西录》中脉法，试为下述。

（一）三部总看

张氏诊脉常用寸关尺“三部总看”法，认为“脉虽分部位，而其大致实不分部位”，“一身之中，无论何处气虚，脉之三部皆现弱象”。他虽宗寸关尺三部各配脏腑之说，但三部分诊以候脏腑诊法，却很少用。

著中记述脉象近三十种，其中以“弦浮数微细沉迟洪滑”九种论述为多，以各脉象主证为：

1．弦脉：主肝血少，肝阴虚，肝火浮动，或疼痛。常见：

（1）左脉弦细、无力。见于产后下血，血陷气陷，肺劳痰喘气虚。兼硬为肝血虚、津液不足。高年之脉多弦细，因气虚，故无甚起伏；又血虚，是以细而不濡。亦见于肝疏泄减弱，而致小便小利，阴虚水肿。

（2）左脉弦硬、有力、长。见于下元虚损，肝肾阴亏，阴虚不能潜阳，肝胆急火炎起，或肝火与肝气相并，冲激胃腑，致胃气不得下行，或冲气因虚上冲，并迫胃气上逆，吐血，咳逆。脉似有力，而非真有力，李土材脉诀谓“直上直下，冲脉昭昭”者即此。并见于肝胆火上冲过甚之中风证。兼数者，见于热久竭涸阴血、液亏损甚。弦硬而沉者，兼肝气郁结。

（3）左脉弦细、硬，而右脉濡兼沉者，湿痰留饮，中焦气化不足。

（4）右脉弦细、无力。土为木伤，脾胃失于健运，胁痛，胃脘痛。

（5）右脉弦硬、有力、长，大于左脉。冲气上冲，胃气不降，胃阴虚。牙痛或外感热人阳明之府。虚劳咳嗽，中风，吐血。若重按不实者，皆有气血亏损。

（6）左右脉弦细、无力。气血两亏，痢，肠炎。阴阳两虚而阴虚为甚。或脾胃湿寒，不能运化饮食下行，致成留饮。或气血虚衰，又劳心过度而痰饮盛。兼迟，则为寒饮结胸，阻塞气化。弦细甚，则心肺脾胃阳分虚惫，不能运化精微，以生气血。

（7）左右脉弦硬、有力、长。亦阴分有亏，肝木之盛。冲气上冲过甚，迫其胃气不降，膈食证，或久痢阴虚、肝胆蕴有实热。

（8）左脉平和、微无力；右脉弦似有力。肾阴虚致冲气挟痰上冲。

综之，弦脉主肝肾阴虚、肝血不足。左脉弦，已阴虚不能潜阳，肝火浮动；右脉弦，已肝火与肝气并冲、胃上逆。兼数者热甚，兼沉者肝气郁。细而无力者气虚，硬而有力者虚火盛。其治，以滋阴、平肝、清热、降胃、安冲诸法。

2．浮脉：主气血亏虚。常见：

（1）左脉浮弦、有力、按之不实。肝血虚损、肝火上升，阴虚不能潜阳，心虚不寐，皆阴亏火盛。

（2）右脉浮芤。气血亏极，阳气上浮，虚劳。兼数，为阳气外越而热。

（3）左右脉浮而无力。失血过多而阴亏、下焦气化不固摄，或心肺阳虚，脾胃气弱。兼数者，阴阳两虚，阳虚则元气不能自摄，阴虚则肝肾不能纳气，见于喘息、膈食。

3．数脉：主阴虚，或气虚。常见：

（1）左右脉数。阴虚、气虚有不能支持之象，咳痰，吐血。

（2）左右脉数而沉濡。阴虚不能纳气，虚劳发热而喘，喘证脉多数。

（3）脉数八至，按之即无，已属危证。久病见此，诚难挽回；新病见此，当急挽图。

4．微脉：主气虚、气陷。常见：

（1）左脉微细、模糊、按之即无。肝胆虚热，或肝虚胁痛。

（2）右脉微弱，气陷。

（3）左右脉微弱、细，或见于两寸。大气下陷，中风，久痢虚寒，下焦虚惫，气虚滑脱，或气虚燥结。兼迟者，素有寒饮，风寒陡袭，寒饮凝结。兼沉者，肾气不能上潮于心而心肾不交。

5．细脉：主气血亏虚，或大气下陷。常见：

（1）左脉细弱。气血虚，吐血，咳嗽。

（2）右脉细。胸中大气下陷。

（3）左右脉细微无力。气血两亏，噎膈。兼沉者，上焦气陷于下焦。

6．沉脉：主心肺阳虚。常见：

（1）左脉沉弦。肝气郁滞不能条达，或气不通畅，肝郁呕逆，腰疼。

（2）右脉沉迟微弱、沉濡。大气下陷。

（3）左右脉沉细。心肺阳虚，不能宣通脾胃，痰饮。兼迟，或大气下陷又心肺阳分虚损。沉牢者，膈上瘀血，肺病，吐血。

（4）左右脉沉弦迟。肠中冷积。

（5）伤寒脉沉细，多为阴证；温病脉沉细，多为阳证。

（6）左右脉沉、有力。实热郁于下焦，癃闭。

7．迟脉：主寒饮，大气下陷。常见：

（1）左右脉迟。寒饮，咳吐痰涎。兼濡者，脾胃虚寒，不能运化饮食。