转移是肝癌诊治面临的核心问题

自从上世纪初肝癌病理分型被提出来以后，肝癌临床诊治有了长足进步。肝癌患者生存率每10年都有所提高。然而，我国著名肝癌外科专家，复旦大学肝癌研究所汤钊猷教授在日前举行的第四届全国肿瘤进展学术峰会上指出，我们在肝癌的诊治上努力了半个世纪，虽然有些进展，但目前向前发展已经相当困难，需要有新的思维。21世纪初生物学将是影响肝癌临床诊治进步的关键因素，而转移研究将是关键。

上世纪50年代肝癌规则性切除，加上放疗和化疗的应用，使肝癌治疗有了实质性进步；60年代肝移植问世，其对肝癌的疗效在90年代得到肯定；70年代小肝癌的早期诊断与局部切除使肝癌疗效倍增；80年代局部治疗兴起，扩大了肝癌患者的受益面。汤钊猷教授说,所在这些均基于肝癌的“病理学基础”，其目标是消灭肿瘤。但是从90年代以来，随着分子生物学和系统生物学的进步，使肝癌临床进入“病理-生物学基础”研究，肝癌临床治疗的目标除消灭肿瘤外，还加上对肿瘤的调变。这将明显扩大肝癌临床研究的视野，是进一步提高疗效的重要转折。

在肝癌的诊断方面，汤钊猷教授指出，未来肝癌诊断研究的目标将是寻找新的标志物以补充AFP的不足；为达到个性化治疗需要研究分子分型；为进一步改善预后需研究转移复发/预后预测指标，但由于癌生物学特性的多样性，对预测的期望值不能太高。

在谈到肝癌的外科与局部治疗时，汤钊猷教授说，20世纪肝癌外科与局部治著。最主要的是早诊早切，使肝癌切除的5年生存率提高了一倍。同时，由于切除技术的改进（如冲破肝脏禁区、降期后切除的应用、门脉癌栓的外科治疗、切沿的研究、解剖性肝切除的推广）、肝移植的应用，以及各种局部治疗的兴起，使肝癌患者的受益面明显增加。微创外科（腹腔镜手术）的疗效虽与切除相仿，但减少了并发症、缩短了住院时间而受到重视。各种局部治疗实际上是手术切除的延伸，对部分小肝癌已有取代手术切除之势。但无论外科或局部治疗的生存率均已接近上限，转移复发是大幅度提高疗效的瓶颈。

目前对肝癌的诊治所取得的成就集中在早期可切除的肝癌上。汤钊猷教授说，对不能进行切除的肝癌的治疗，半个世纪的努力并无大的进展。荟萃分析提示经导管化疗栓塞只有中度的生存效益，对晚期肝癌仍无有效疗法。生物治疗在干预癌侵袭转移方面将起关键作用。肿瘤干细胞研究提供了新的方向，针对干细胞设计新药，将是一条新途径。

他说，肝癌临床诊治研究的核心问题是癌的侵袭性转移特性，近年来虽然小肝癌治疗例数增加了10倍，但5年生存率却没有明显提高。近年研究提示，肝癌转移相关基因的改变可能发生在原发瘤阶段，而大肝癌与小肝癌的差别不大。他提出，肝癌转移的研究是一个系统工程，首先需建立酷似患者的转移性人肝癌模型系统，以便用模型筛选抗转移新药新途径。其次需寻找转移相关分子，以用于转移预测和干预靶点。据他介绍，针对肿瘤相关分子的分子靶向治疗已经起步，其中sorafenib已被证实是第一个对晚期肝癌有一定疗效的药物。转移的干预应重视薄弱环节，包括血管内皮的干预、微环境的干预、全身的干预。还应重视肝癌各种疗法的生物学效应及其干预。肝癌转移研究还要两条腿走路，包括发挥现有疗法的作用，如再切除和老药新用。综合治疗仍是肝癌治疗的长远方向，包括生物治疗与常规治疗的合用，生物治疗的综合应用，旧疗法的综合应用，以及以病毒性肝炎为背景肝癌的抗病毒治疗等。