“双镜”合璧拓展“微创妇科”

在最近召开的“中华医学会第二届全国妇科内镜学术研讨会”上，有关专家报告，我国目前采用腹腔镜进行手术的省级以上医院高达95％，地市级医院为90％，县级医院中也有60％开展应用了此项新技术；随着纤维光学技术和膨宫设备及多种冷光源的开发利用，宫腔镜应用得更为广泛。

腹腔镜“颠覆”传统诊疗模式

腹腔镜技术是当前最先进的科技与现代医学进步相融合的产物，是传统的手术与电子技术、光导工艺及各种能量传导有机结合的产物。它是医生视觉和手臂的延伸，改变了临床医生传统的思维和观念，改变了传统手术的治疗设计和操作技术，已经成为许多妇科疾病手术治疗的新模式。

最能显示腹腔镜优势的是妇科急腹症，可以及时诊断、迅速处理宫外孕、黄体破裂、卵巢囊肿扭转、急性盆腔炎等凶险急症。甚至可以说，妇科急腹症腹腔镜手术的实施率，是衡量一个单位腹腔镜手术开展程度的指标之一。因为医院如果没有相当多的熟练医生，是无法胜任各个时间段腹腔镜急诊治疗的。而对于诊治子宫内膜异位症，腹腔镜具有很好的识别性，已成为诊断分期和进行有效治疗的“金标准”。

目前，对于如卵巢单纯囊肿、成熟畸胎瘤等妇科良性肿瘤，腹腔镜手术可谓首选治疗方式，有的医院手术实施率高达90％～100％。腹腔镜手术应用于妇科恶性肿瘤的治疗，可以说“充满希望又兼生异议”，妇科专家初步达成的共识的是，对一期子宫内膜癌施行腹腔镜下清除淋巴结，较为简便和安全。特别是治疗因多种原因引起的慢性盆腔疼痛，腹腔镜不但是明确诊断的最好方法，而且能通过镜下分离粘连或切除病变，可使80％的病情得到缓解。

宫腔镜使子宫内不再是盲区

宫腔镜临床应用的最大优势在于能进入子宫腔，对所观察的图像具有放大效应，这是迄今为止惟一能够在直视下检查子宫生理或病理改变的诊断方法。如今各类宫腔镜的临床应用日渐成熟，显著地降低了妇产科诊断和治疗的侵袭性、创伤性，并以直观准确和微创的特点，成为检查宫外孕、治疗子宫出血和矫治子宫畸形以及手术分离宫腔粘连、切除宫内肌瘤和息肉等病变的主要方法。宫腔镜的各种检查和手术，具有创伤小、恢复快，且不影响卵巢分泌功能，被誉为治疗宫内良性病变等的理想手术方式。

宫腔镜矫治子宫畸形可在微创治疗下恢复子宫腔的解剖学形态，能较好地治疗不孕与不育。北京复兴医院采用宫腔镜技术治疗了116位子宫中隔患者，结果反复流产组流产率由72.6％下降为25.4％，足月妊娠率与分娩率分别由2.6％和9.5％，上升至52.4％和94.7％，而不孕组的足月妊娠率为80％，分娩率达100％。从而为治疗子宫发育不良畸形提供了崭新的手术选择。宫腔镜分离宫腔粘连手术不仅能纠正月经异常，而且可使不孕不育病人重获生育能力。国外学者报道，经对65名患者手术治疗后，90.9％的继发闭经病人恢复正常月经，周期性腹痛症状全部消失。另一报告以分娩健康新生儿作为衡量手术成功率的标准，在90名病人中，轻度粘连手术成功率为61.9％，中、重度粘连手术成功率达70.6％。

更可喜的是，“双镜”携手（即腹腔镜与宫腔镜联合手术）已将检查诊断与手术治疗融为一体，使病人只需一次麻醉、一期手术就可得到有效治疗，从而解决了以往不能同时诊治宫腔内和腹腔内病变的难题，起到了“双赢”的临床效果。如北京复兴医院对235例多种妇科疾病联合进行“双镜”手术，结果表明绝大多数病人手术后恢复顺利，并未因此而增加痛苦或推迟住院时间。

如何避免“微创”成“巨创”

“两镜”新技术虽属微创，但毕竟是“有创”手术，因此在推广应用中必须慎之又慎。

一位美国学者在报告中指出，腹腔镜手术最大特点是手术并发症早期不易发现，其手术的并发死亡率可能达4/10万，因此才有“微创”可成“巨创”之说。由于在镜下手术医生视野受到限制，以及二氧化碳气腹、体位等对身体的影响，还有器械和能量等均可能带来损害，因此，初始手术者通常会发生“低级性问题”，如皮下气肿、出血、电灼伤及穿刺损伤等；而比较有经验的医生甚至内镜专家，也可能遭遇“高级性问题”，如清扫淋巴结时发生出血，严重盆腔粘连时可能出现肠管或膀胱破损等。

如何使“微创”不成“巨创”？北京协和医院郎景和教授强调，医生必须牢记，与其他任何手术一样，腹腔镜手术最重要的是慎重选择手术适应症，并发症的防治也须臾不可忽视。医生也许不能完全预测和避免任何可能发生的手术问题，但是减少和避免严重的手术伤害却是应该力争达到的。所以，为了保证患者的安全和手术效果，每个手术医生都必须严格执行“腔镜和腹腔镜的操作规范”，强调基础训练，操作规范。有关专家还特别指出，应借鉴有些国家的手术级别和

医生培训规划的标准，并根据我国的具体情况，建立健全高新技术培训方案，尤其是建立相关的资格评审与认可制度。