一贯煎治疗痤疮体会
熊兴江 中国中医科学院广安门医院心内科
痤疮病机多属血热、湿热、热毒、血瘀，一般多将本病分为肺热证、血热证、胃肠实热证、热毒证、湿毒血瘀证等，治疗上分别选用泻白散合枇杷清肺饮、桃红四物汤、清胃散、五味消毒饮和除湿解毒汤等。但我们发现，临床辨治此类疾病也不尽如是，急性病注重辨病，而慢性病则注重辨体质，体质的调理对慢性病来说尤其显得重要。一贯煎、葛根汤、桂枝茯苓丸、荆芥连翘汤、黄连解毒汤、防风通圣散等经典名方使用的几率也较高。近来，笔者运用一贯煎原方或加味方治疗年轻女性的痤疮多例均取得较好的临床疗效，且发现本方证所主治的痤疮等各种疾病患者在体质类型上存在某种共性特征，即固定的症状体征也常规律性地出现于某种体质类型中，笔者将容易出现一贯煎方证的体质类型称作“一贯煎体质”，且发现该方证、体质在北方更为常见。这可能提示我们，临证时可以直接针对体质进行处方。兹将一贯煎方证特征阐述如下。
一贯煎出自清代名医魏玉横的《续名医类案·心胃痛》，由生地黄、沙参、枸杞、麦冬、当归、川楝子等六味药组成，该方可以滋阴疏肝，主治肝肾阴虚、肝气不舒证。魏氏在点评高鼓峰、吕东庄两则医案之后按语中说道，“高吕二案持论略同，而俱用滋水生肝饮。予早年亦尝用此，却不甚应，乃自创一方，名一贯煎，用北沙参、麦冬、地黄、当归、杞子、川楝六味，出入加减，投之应如桴鼓。口苦燥者，加酒连犹捷。可统治胁痛、吞酸、吐酸、疝瘕，一切肝病。”魏氏认为此方可以“统治胁痛、吞酸、吐酸、疝瘕，一切肝病”，笔者运用本方治疗年轻女性的痤疮、面部黄褐斑、慢性盆腔炎、痛经、月经延期、月经量少、经间期出血等疾病均取得一定疗效。
值得注意的是，本方证需与逍遥散证相鉴别。一贯煎可以滋养肝阴，主治肝阴不足、肝气不舒证，而逍遥散则可疏肝解郁，养血健脾，主治肝郁血虚脾弱证。两者病机差别不啻天壤，但在症状上却极其相似，均可见有两胁作痛，头痛目眩，口燥咽干，胃痛，神疲食少，急躁易怒，月经不调，乳房胀痛，脉弦无力。临证稍有疏忽，则会误用误治。因此，根据方证对应的类方原则，一贯煎方证与逍遥散方证的鉴别是临床准确使用本方的关键。根据方证对应的药证原则，前者以生地黄为君，临床主要见有生地证，《神农本草经》谓其“主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。久服，轻身不老”，吉益东洞《药征》谓其“主治血证及水病也”，南京中医药大学黄煌教授在其《张仲景50味药证》中亦谓“干地黄主治血证，尤其以妇人的子宫出血为多，其出血较多，而且难止，色鲜红，其人必羸瘦，皮肤干枯憔悴而少光泽，舌质红”；后者以柴胡为君，因此临床主要见有柴胡证，如口苦，咽干，目眩，默默不欲饮食，容易情绪波动、手脚凉、乳房胀，容易出现柴胡带的病变等。
病案举例
王某，女，33岁。2009年11月27日就诊。满脸痤疮十余年。患者10余年前开始出现满脸痤疮，曾于专科医院就诊，服清热解毒中药和西药、药膏（具体不详）内服、外用半年，略能控制，但新增腹痛、腹泻，停药后痤疮随即复发，患者前往美容院美容护理，效果一般，精神压抑，备受折磨，经人介绍前来就诊。刻下症见：面色黄暗红，面颊、额头、下巴部位大量粉刺、丘疹、脓疱、结节，色暗红，高出皮肤，触之压痛，凹洞疤痕明显；容易兴奋激动，容易心率增快、血压升高，脾气急，喋喋不休，不易汗出；口不渴饮，食纳可，睡眠好，二便正常；月经周期正常，经期五天，色红量少；舌质红，苔薄少，脉细弱数。诊断：痤疮；辨证：肝阴不足，肝火亢盛证。治法：清泻肝火，滋养肝阴。拟一贯煎加减，处方：生地黄45克，当归15克，北沙参20克，枸杞子15克，麦冬20克，川楝子3克，栀子10克，菊花30克。5剂，水煎服，日1剂。
12月12日二诊：患者服用上方1剂后腹泻，大便日行4次，但体力尚可，服至第3剂时大便正常，5剂服完，患者意外发现近一周来痤疮未增，旧有痤疮结节变软、颜色变淡，脾气急明显好转，自行购药再服5剂。刻下：面色黄暗消退变淡，痤疮色转淡红，凸出丘疹、结节基本消失，触之稍高出皮肤，舌脉同前。拟原方去栀子，再进10剂。
患者坚持服药2月，脸面光滑，肤色转白亮，痤疮仅于颌下遗留2～3个未退，脾气急明显改善，舌苔转厚，脉较前宽大有力。随访至今一直未发。
按：该患者就是一例典型的一贯煎方证，除痤疮的专科特征外，尚见有容易兴奋激动，容易心率增快、血压升高，脾气急，喋喋不休，不易汗出，月经色红量少，舌质红，苔薄少，脉细弱数等肝阴不足的阳性症状体征。容易兴奋激动，容易心率增快、血压升高，脾气急，喋喋不休是肝火炽盛表现，是山栀证；脾气急则肝火炽盛，火盛多伤阴，肝阴内伤，阴分不足，汗液化源匮乏则不容易汗出；月经色红量少，舌质红，苔薄等是一贯煎方证；菊花在《神农本草经》中主治“诸风头眩、肿痛、目欲脱、皮肤死肌、恶风湿痹，久服利气，轻身耐劳延年”，根据笔者师兄鲍艳举经验，人体偏上或偏浅表部位的疾病，如痤疮、荨麻疹等，多为菊花所主治。药后患者出现腹泻，可能与生地、栀子的滑肠作用有关，泻后不觉乏力则是机体主动排泄湿毒瘀血的反应。