惟慧者之心悟之——表证内涵初探

高建忠 山西中医学院第二中医院

什么是表证？关于表证的表现，历代中医书中讲了很多，最经典的当推《伤寒论》中的第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”表证的典型脉象是脉浮，特征性的症状是恶寒（头项强痛是太阳病的特征性症状），也就是说，见到脉浮和恶寒即可初步判断为表证。但是，表证并不全部表现为脉浮和恶寒，见不到脉浮、恶寒并不意味着一定不是表证。正像俗语所说的“有一分恶寒，便有一分表证”，这句话通常是符合临床的，但倒过来说“有一分表证，便有一分恶寒”就不正确了。

清代医家程国彭在《医学心悟》中说：“一病之表里，全在发热与潮热，恶寒与恶热，头痛与腹痛，鼻塞与口燥，舌苔之有无，脉之浮沉以别之。若发热恶寒，头痛鼻塞，舌上无苔，脉息浮，此表也。假如潮热恶寒，腹痛口燥，舌苔黄黑，脉息沉，此里也。”但如此论述也仅为“常”，临证每每遇到的是“变”。如表证也可潮热，里证也可发热；表证也可腹痛，里证也可头痛；表证也可口燥，里证也可鼻塞等等。用中医阴阳思维来看待，表证所能出现的表现，里证也可以出现；反之，里证可以出现的症状，表证也可以出现。

难怪明代医家张景岳在《景岳全书》中谈了三阳表证之后说：“呜呼！意有在而言难尽也。惟慧者之心悟之。”

金元医家张子和在《儒门事亲》中说：“凡在表者皆可汗”。进一步指出：“风寒暑湿之气，入于皮肤之间而未深，欲速去之，莫如发汗。圣人之刺热五十九刺，为无药而设也。皆所以开玄府而逐邪气，与汗同。然不若以药发之，使一毛一窍，无不启发之为速也。”但文中并没有明白写出邪“在表者”的表现，只是例举了数则临床案例，有病破伤风牙关紧急、角弓反张者，有病小儿惊风搐溺、涎潮热郁者，有病狂证登高而歌、弃衣而走者，有病酒客头痛、发热恶寒者，有病风寒湿痹腰脚沉重者，等等，表现不一而足，但治疗都是通过汗出而愈。从“审证求因”的角度来讲，是否可以这样认为：可汗之证即为表证。但是这里有一个重要的问题是：在治疗前，如何能判断这个病证是可以汗出而解的呢？

张子和还写道：“设若飧泄不止，日夜无度，完谷下出，发汗可也。”此飧泄为“可汗之证”，为“邪在表者”。用中医的阴阳思维思考，一切研究对象皆可分阴阳，阴阳中又复有阴阳，阴阳可以“数之可十，推之可百，数之可千，推之可万”。那么，表里何尝不是如此？人身有人身之表里，脏腑有脏腑之表里，官窍有官窍之表里。皮肤为表，但表绝非只是皮肤。正如金元医家刘河间在《素问玄机原病式》中所说：“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也……一名玄府者，谓玄微府者，无物不有。人之藏府皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃其出入升降之道路门户也。”这样说来，表证之内涵确实难以言尽。

我们熟悉的桂枝汤方，通常认为治表可调营卫，治里可调脾胃。实际上，我们可以把桂枝汤解读为调和营卫之方。体表有体表之营卫不和，脏腑有脏腑之营卫不和，调脾胃实则调脾胃之营卫不和，只不过营卫不和出现在体表和出现在脏腑的表现不同而已。

那么，该如何准确地描述桂枝汤证呢？值得我们中医证候研究者深思。