2型糖尿病治疗理念的十大转变

随着对糖尿病认识的不断深入，2型糖尿病的治疗理念也发生了很大的变化，与传统治疗方案相比，新的治疗理念更趋于科学和理性，更接近疾病的本质，其核心内容是强调早期，联合，强化和保护胰岛细胞。为了加深认识，便子领悟，笔者从十个方面就新旧治疗理念的转变简述如下：

1．从单纯降糖向控制多重心血管危险因素转变

英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)等循证医学研究表明，严格控制血糖虽可显著减少糖尿病微血管并发症，但大血管并发症并无显著降低。现已知道，糖尿病患者往往聚集了众多的心血管危险因素，包括高血糖、血脂紊乱、高血压、腹型肥胖、高血凝及慢性炎症状态等，这些危险因素促进了动脉粥样硬化的形成。目前认为，对2型糖尿病的治疗，仅仅控制血糖是远远不够的，应当针对各种心血管危险因素实施全面控制，达到减少糖尿病慢性并发症，改善患者预后的目的。

2．从尽量单药治疗向早期联合用药治疗转变

以往在应用降糖药物时，往往是先用一种药物“单打独斗”，直到用至最大剂量，血糖仍然得不到满意控制时，才被迫采取“联合作战”。目前认为，这种迫不得已的被动式“联合用药”不利于对患者胰岛B细胞功能的早期保护，不利于血糖的长期控制达标，不利于防治糖尿病的各种并发症。

新的治疗模式主张在疾病早期采取积极联合治疗的方案，在单一药物的半量(最大允许剂量的一半)不能使血糖得到满意控制时，不是盲目加大单一用药的剂量，而是积极采取非同类药物联合应用，早期联合用药可以充分发挥不同药物之间的协同作用，使血糖快速并持久达标，减少因各自药物剂量过大可能导致的不良反应。

3．从首选降糖药向早期应用胰岛素转变

英国前瞻性糖尿病研究显示，由于胰岛素抵抗持续存在，B细胞功能随着病程发展呈进行性下降。在确诊糖尿病之初，胰岛功能即已丧失50％，而且以后每年以4％～5％的速度递减，大约5年之后，胰岛功能仅存25％，10年后胰岛功能几乎丧失殆尽．从而导致磺脲类药物的完全失效以及血糖居高不下。

目前主张早期应用胰岛素，其理由是：可以纠正内源性胰岛素的相对不足，降低高血糖对B细胞的毒性作用，减轻胰岛B细胞的负担，使受损的胰岛B细胞得以休息和恢复，提高自身胰岛素分泌功能，另外，通过解除“糖毒性”和“脂毒性”，还可以改善周围组织对胰岛素的敏感性．不仅有利于血糖的良好控制，还可以有效保护血管，减少或延缓各种并发症的发生。

4.从“逐级渐进治疗”向“积极理性化治疗”转变

2型糖尿病的传统治疗模式是所谓“阶梯治疗”。即先从改变生活方式(饮食控制及运动治疗)开始，然后采取单一口服降糖药治疗，若药量加至最大疗效还不理想，再采取药物联用，最后不得已才使用胰岛素。这种阶梯式治疗模式过于保守，不利于血糖迅速控制达标，患者在高血糖状态下暴露的时间过长，不利于阻止或延缓并发症的发生。另外，胰岛素应用太迟，有可能错过修复胰岛功能的最佳时机，致使B细胞功能进行性下降的趋势不可逆转，因此，改进传统的治疗模式迫在眉睫。

“积极理性化治疗”是近年来根据2型糖尿病自然病程中不同阶段的病理生理特点而提出的最新治疗理念。所谓“积极”，就是尽早给予药物治疗，早期联合用药．使血糖尽快控制达标。所谓“理性”，就是尊重疾病发生、发展的内在规律，根据不同阶段病理生理特征采取针对性的治疗方案。其核心内容有两点：①主张将能够改善胰岛素抵抗且对胰岛B细胞和对大血管有保护作用的噻唑烷二酮类药物(胰岛素增敏剂)作为治疗2型糖尿病的一线药物，应用于疾病的全过程；②根据不同阶段胰岛功能衰减的程度，适时加用胰岛素促泌剂或胰岛素。