葡萄球菌肺炎

何谓葡萄球菌？

葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，有金黄色葡萄球菌（简称金葡萄）和表皮葡萄球菌两类。前者可引起全身多发性化脓性病变，血浆凝固酶使细菌周围产生纤维蛋白，保护细菌不被吞噬。凝固酶阴性的葡萄球菌偶亦可致病。

葡萄球菌性肺炎诊断

病人咳出痰液中发现有金黄色葡萄球菌可怀疑本病,确定诊断要从血液培养,脓胸的脓液或气管或胸腔抽出物中发现金黄色葡萄球菌.金黄色葡萄球菌与肺炎球菌不同,较易培养,因此假阴性不多见.最常见的X线异常为支气管肺炎伴或不伴脓肿形成或胸腔积液；大叶性实变不多见.肺气囊强烈提示为葡萄球菌感染.栓塞性葡萄球菌性肺炎的特征是在不相邻的部位有多发性浸润,浸润易形成空洞,这些现象表示病因来源于血管内(如右侧心内膜炎或脓毒性血栓性静脉炎).

辅助检查

肺部X线显示肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。X线阴影的易变性是金葡萄肺炎的另一重要特征。

根据全身毒血症状、咳嗽、脓血痰、血细胞计数增高（可高达50×109／L，中性粒细胞比例增加，核左移并有毒性颗粒，X线表现片状阴影伴有空洞和液平，已可作出初步诊断。确诊有赖于痰的阳性细菌培养。凝固酶阳性菌的致病力强。婴儿患者血培养阳性机会比成人多见。胞壁酸是存在于葡萄球菌外层的一种含磷的复杂多聚体，可刺激机体产生相应抗体，胞壁酸抗体测定有助于病原学诊断

症状与体征

本病起病多急骤，有高热、寒战、胸痛，痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状。葡萄球菌性肺炎尽管来势凶猛,但有些病情并不严重,个别病程较为缓慢,有时形成慢性肺炎或慢性肺脓肿.临床症状与肺炎球菌性肺炎的临床症状相似.

葡萄球菌性肺炎的特点是容易引起反复寒战,组织坏死伴脓肿形成和肺囊肿(大多见于婴幼儿)；病情急且有明显衰竭.脓胸较常见.金黄色葡萄球菌主要存在于胸廓切开后的脓胸或胸壁外伤后血胸使用引流的脓胸中.

易感人群

金黄色葡萄球菌性肺炎约占社区获得性肺炎的2%,及医院获得性肺炎的10%~15%.下列病人易得这种肺炎：婴儿和老年人；住院病人和体质严重虚弱,尤其是气管切开,气管插管,免疫抑制,或近期做过手术的病人；患有囊性纤维化或肉芽肿性疾病的儿童和青年；病毒性肺炎,特别是甲型,乙型流感后发生细菌性重复感染的病人；静脉吸毒而容易得葡萄球菌性三尖瓣心内膜炎伴栓塞性肺炎的病人.

葡萄球菌性肺炎预后和治疗

一般病死率为30%~40%.造成死亡的部分原因是大多数病人伴有严重的合并症.然而有些成年人本来很健康,但在流感后得了这种肺炎,病情发展快,最后导致死亡.抗生素疗效慢,恢复期长.

大多数金黄色葡萄球菌产生青霉素酶,且对甲氧西林的耐药性正在增加.一般主张用一种能抗青霉素酶的青霉素(如苯唑西林或萘夫西林2g,静脉注射,每4~6小时1次.另一类主要药物是头孢菌素：常用的为头孢噻吩或头孢孟多2g,静脉注射,每4~6小时1次,头孢唑啉0.5~1.0g,静脉注射,每8小时1次,或头孢呋辛750mg,静脉注射,每6~8小时1次.第三代头孢菌素的效果不如第一代或第二代制剂.林可霉素600mg静脉注射,每6~8小时1次对90%~95%菌株有效.

一般认为,对甲氧西林耐药的菌株,对所有β-内酰胺抗生素均有抵抗力.在许多医院,此类菌株占医院获得性葡萄球菌的30%~40%,而仅占社区获得性感染的5%.如怀疑或经体外药敏试验证明对甲氧西林耐药,一般用万古霉素.常用剂量为1g静脉注射,每12小时1次；有肾功能衰竭时适当调整用量.