三联疗法治疗骨质疏松

维生素D长期以来被认为是一种基本营养素，是钙平衡的重要调节因子，近来的研究表明，维生素D具有广泛的生理作用，对免疫系统、胰岛素、细胞功能、卵巢功能、乳腺上皮、脑等都有作用，被认为是一种具有多种生理功能的类固醇激素，称为D激素。因此可以组成目前最佳激素替代疗法治疗方案——三联疗法。其具体用药是：雌激素+孕激素+活性维生素D（罗钙全或α-D3）。

三联疗法的优点

1.孕激素可以对抗雌激素对子宫内膜的增殖（或致癌）作用。

2.活性维生素D可以解除雌激素对乳腺的不良作用（致癌作用），而且可以预防和治疗乳腺肿块。

3.补充活性维生素D是绝经后妇女的生理需要，特别是可以协同雌激素增加其防治骨质疏松、老年性痴呆及保护心血管等重要作用。

常用的激素替代疗法药物雌激素制剂有口服及经皮（贴剂）、经阴道（膏剂、栓剂或阴道环）制剂或皮下埋植补充，原则上应尽量选用天然雌激素。常用制剂如下：

1.倍美力片（Premarin）有0.625毫克/片和0.3毫克/片制剂。是从孕马尿中提取的由10种天然雌激素成分组成的马结合雌激素。较早用于激素替代疗法，尤其美国应用最多。经多年临床观察，专家认为0.625毫克/天是其减轻或根除更年期症状及防治骨质疏松、心血管疾患等的最低有效剂量。有报道每天口服0.625毫克，血浆中雌激素浓度可达滤泡早期浓度。近年有国内学者报道，中国妇女每天用0.3毫克亦可有效地缓解或根除更年期综合症的症状。据推测，可能是由于种族差别，使之在肝药酶活性上有所差异所致。但有学者认为，0.3毫克仅作为开始时的剂量，对提高骨密度，治疗骨质疏松最好还是用0.625毫克/天。到底哪些剂量才真正适合中国人，还有待于更多的临床观察。

最近的临床报告显示，倍美力片用于激素替代疗法在延缓或减轻老年性痴呆、阿尔兹海默病方面较其他雌激素疗效更佳，这是因为其含的马烯雌酮，可明显促进皮质神经细胞生长。

2.尼尔雌醇（维尼安）为国产药，β雌三醇的衍生物，对子宫内膜副作用较小，但也要定期加用安宫黄体酮。

3.克龄蒙胧（Climen）系周期序贯疗法的日历式包装，雌、孕激素复合制剂，适用于围产期、绝经后妇女。

4.诺更宁（Kliogest）是连续疗法的日历式包装，雌、孕激素复方制剂，适用于绝经一年后的病人。

5.利维爱（livial）与炔诺酮结构相似，代谢产物为雌、孕、雄激素。具有雌、孕、雄激素活性，但在子宫内膜只具有孕、雄激素活性而无雌激素活性。属连续联合疗法制剂。利维爱除了对更年期综合症及绝经后妇女骨丢失有抑制作用外，对调节性欲和情绪也有良好作用。

6.甲羟孕酮（Medroxy progesterone、安宫黄体酮、Provera）每片2毫克或5毫克。孕酮可显著减轻子宫内膜癌的发生，但同时也可导致体液潴留，降低高密度脂蛋白，升高低密度脂蛋白。有报道可增加骨量，并且对乳腺也有保护作用（尚有争论）。

7.妇舒宁贴膜（Oesclin）含17β雌二醇。有三种不同剂量：25微克、50微克、100微克。一经贴于皮肤，其活性物质可以恒定量穿透皮肤，进入血液，避免了口服药经肝的首过效应，受肝代谢的干扰较少，也可减少口服药较常见的胃肠道反应。适用于有肝功能损害者。

8.植物雌激素（Phytoestrogens） 植物雌激素是存在于植物中，结构与雌激素相似，并具有雌激素效能的天然化合物。人类从植物获得该类化合物并将其活化以发挥雌激素效应，更年期妇女使用该类化合物，可改善因内源性雌激素缺乏所致相关性疾病，如更年期综合症、骨质疏松症、冠心病、高血压、血脂异常及减少部分肿瘤的发生。近年流行病学调查发现，此类疾病低发区与膳食含植物雌激素的人群重叠，这一特点已引起了学术界的关注。

上面提到的最佳激素替代疗法方案只是目前的最佳方案而已，是在对子宫内膜无增生、致癌作用，又对乳腺绝对无副作用的理想药物上市前的前提下提出的。最佳的激素替代疗法方案应是：理想新药+活性维生素D。

9.组织特异性雌激素是一种非类固醇类合成复合物昔芬类，如他莫昔芬、Raloxifene、Droloxifene 等。此类药物对骨质疏松的影响仍正在进行中。如依普拉封（Ipriflavone）为异黄酮，是一种新的非激素类药，有弱的雌激素样作用，但不具有雌激素固有的特性，既能抑制骨吸收，又能促进骨形成。有研究表明，口服此药可使绝经后第一年、卵巢切除妇女及骨质疏松老年病人的骨量增加。剂量为600毫克，分3次口服。

雌激素受体调节剂（SERMS）如Raloxifene是一种选择性受体调节剂，作用于雌激素受体，且具有组织选择作用。这类药可以选择性地对骨、脑、心血管、脂蛋白发挥雌激素的有益作用，而对乳腺、子宫内膜不起作用（无雌激素作用）。新型制剂正以崭新的面貌进入治疗骨质疏松症的行列。