对《中药新药治疗骨坏死的临床研究指导原则》的商讨

骨坏死疾病通常由于骨折、脱位、减压病、放射损伤、长期服激素、痛风、镰状贫血等引起，临床以股骨头无菌性坏死最为常见。由于股骨头无菌性坏死病因较复杂，病程长，药物治疗有一定难度。因此，开展中医药治疗该病的临床研究尤为重要。根据长期的临床研究和治疗观察，我们拟对《中药新药治疗骨坏死疾病的临床研究指导原则》(以下简称《原则》)提出以下一些问题，与同行商讨。

1　关于诊断标准问题

《原则》对股骨头无菌性坏死的分期标准，是按其临床X线表现来分期的，分Ⅰ～Ⅵ期。根据临床治疗观察发现，药物对该病的保守治疗最佳适用期为Ⅰ～Ⅱ期。而从该病的病变过程看，处在Ⅰ期的病人，其临床X线表现不明显，如果单从X线改变上难发现病变，容易出现漏诊现象。所以随着诊断技术的提高，应该增加如CT、MR等检查项目，并作为该病的诊断标准的依据之一。

2　关于疗程的确定问题

《原则》中将该病的疗程确定为3个月，据临床观察，一般病人通过3个月治疗后，其药物的疗效还难以完全体现出来。鉴于目前对该病的临床疗效观察尚未完全清楚，因此，在临床研究中，应该增加对疗程与疗效关系的研究，如考察2个疗程是否优于1个疗程，以此来观察和评价药物的疗效。

3　关于病例数的选择问题

股骨头无菌性坏死是骨科领域的疑难病症之一，病因较为复杂，治疗时间相对较长，而病人的来源较少，这就为该病的临床病例选择提出难题。如何解决这一矛盾?笔者认为，根据该病的特殊性及复杂性，对其病例数的选择应与一般的常见病、多发病有所区别(一般要求对照组100例，实验组300例)，是否在保证临床研究科学性的前提下，适当减少临床观察的病例数，而把重点放在提高单个病例的研究质量上。

4　关于疗效判定标准问题

《原则》中将疗效判定标准分为临床疗效判定标准和X线检查疗效判定标准。而临床疗效判定标准是以“疼痛程度”和“关节活动情况”为指标，这样只是考查了病人治疗后的状态，而忽略了治疗中病人症状的变化过程。实际上“疼痛”症状在股骨头坏死病人中有一自然的变化过程，如股骨头无菌性坏死的Ⅱ、Ⅲ期，病人的疼痛症状较为明显，而在VI期，疼痛会自然减轻，这一因素在评定时应予以考虑。疼痛是困扰病人生活的主要症状，不是判定疗效的主要标准，必须参照X线情况。此外，《原则》对X线检查疗效判定标准的描述比较笼统，不具操作性。因此，在确定本病的疗效判定标准时，既要考虑到病人治疗前后症状的改变，又必须参照病人的基线标准(Baseline)。在X线检查疗效判定中，还应考虑到骨小梁的变化、坏死面积的变化以及骨密度的改变等因素，可以通过作半定量或定量观察，如观察骨小梁的变化，从其生成→紊乱→规则→致密；观察坏死面积变化，从其维持不变→缩小20%以上→缩小30%以上等等，并借助图像分析仪来综合分析和评价X线的变化，从而真实地反映药物的疗效。

5　关于合并用药问题

股骨头缺血性坏死病因复杂，治疗难度大，在临床上不排除有合并用药及按摩、牵引等综合治疗。因此，在评价分析药物疗效时，应当选用适当的实验方法和统计方法，以更客观真实地反映观察药物的疗效。