正确认识阿司匹林抵抗及其临床意义

仍要继续提高该药应用率

陈韵岱

阿司匹林在防治血栓栓塞性血管疾病方面有着广泛的应用。研究表明，它用于心脑血管疾病高危患者，可分别使心脑血管病事件如死亡、心肌梗死（MI）或卒中降低25%，冠状动脉搭桥及动脉栓塞事件降低48%，肺栓塞减少67%，深静脉血栓形成减少23%。

阿司匹林抵抗分为两种

阿司匹林的抗血小板作用存在个体差异，有的患者尽管长期服用常规剂量（75～325毫克/天）的阿司匹林，但实验室检测却发现其血小板聚集能力未被很好抑制，有的患者仍发生血栓栓塞事件。这些患者可能存在阿司匹林抵抗（AR），前者称为生化阿司匹林抵抗，后者称为临床阿司匹林抵抗。

临床阿司匹林抵抗指阿司匹林不能使患者免于缺血性心血管病事件，临床表现为在服用了阿司匹林的情况下仍然发生心血管病事件；生化阿司匹林抵抗指服用阿司匹林后不能引起血小板功能试验的预期改变，包括：①延长出血时间；②抑制血栓素A2（TXA2）的生物合成；③在体外对血小板功能检测指标产生预期的影响。

临床阿司匹林抵抗 定义缺乏临床意义

根据临床阿司匹林抵抗的定义，如果不发生阿司匹林抵抗，患者只要服用阿司匹林，就不会有发生心血管病事件之虞；按照这一定义，临床阿司匹林抵抗发生率≥75%（汇总分析显示，阿司匹林减少心血管病事件20%～25%），然而事实是心血管疾病的发生发展涉及诸多的因素，阿司匹林治疗只能减少而不可能根绝心血管病事件，而且根据被研究人群的临床特点、样本数量和随访时间长短，临床阿司匹林抵抗的发生率可以从0～100%不等。因此目前临床阿司匹林的定义缺乏临床意义。

临床阿司匹林抵抗可能与血小板激活的替代途径、阿司匹林对血栓素的生物合成不敏感、药物间的相互作用以及阿司匹林剂量过低、同时服用与阿司匹林有不利相互作用的药物如布洛芬、血小板加速更新、血小板组分或花生四烯酸代谢酶的基因多态性、非动脉粥样硬化因素引起心血管病事件等因素相关。到目前为止，很难用某一种机制解释清楚所有的阿司匹林抵抗现象。但不可否认的是，阿司匹林抵抗存在一定的群体特征，在不同的人群当中，不同的原因可能导致相同的特征结果。

生化阿司匹林抵抗 缺乏肯定检测手段

对于生化阿司匹林抵抗，因目前大多数试验缺乏特异性，未针对阿司匹林的作用机制，“生化阿司匹林抵抗”发生率变化太大，令人无所适从，体外进行的试验结果是否与体内实际发生的血小板聚集或抑制状态相关，还并不清楚。目前用来评价阿司匹林及其他抗血小板药物的实验技术虽然较多，但尚未形成规范，达成共识的检测方法和技术更少。

有临床使用价值的实验室指标必须具备以下特点：有统一公认的检测方法和评价标准；前瞻性研究证实其与发生心血管病事件独立相关；随机试验显示逆转异常指标能显著改善临床转归。而评价生化阿司匹林抵抗的现有血小板功能试验，无一具备上述任一特点，因此均无肯定临床实用价值。

目前，阿司匹林抵抗概念的临床意义仍有待进一步明确，根据2005年中国专家共识，建议阿司匹林用于抗血小板治疗获益/风险比良好的所有临床情况，长期使用阿司匹林的剂量为100毫克/天（75～150毫克/天）。阿司匹林价格低、使用方便、疗效确切，应当进一步加大宣传，在有适应证的人群中尽量提高应用率，以减少心脑血管事件发生率。

（作者单位：解放军总医院心血管内科）