ACEI在高血压治疗中塑造经典

以贝那普利为代表的ACEI类药物是目前高血压治疗的经典一线药物；ACEI为高血压患者提供靶器官保护，具有包括心力衰竭、心肌梗死后、慢性肾病、预防卒中复发、冠心病危险因素和糖尿病等方面广泛的适应证，受到美国高血压防治指南（JNC7）和我国高血压防治指南的强力推荐。

在日前召开的ACEI代表性药物贝那普利（洛汀新）在我国上市10周年的新闻发布会上，中国高血压联盟主席、北京阜外医院刘力生教授、广州南方医院大内科主任张训教授等明确指出ACEI在高血压治疗中具有经典作用。

有肾脏保护作用

专家们解释说，相隔10年，分别于1996年和今年发表在《新英格兰医学杂志》上具有里程碑意义的两项临床研究——AIPRI和ESBARI，均证实贝那普利不仅能延缓肾功能不全的进展，更可为肾衰患者提供肾保护。张训甚至表示，ACEI的问世大大改变了肾科的治疗现状，所以，ACEI不仅是降压药，还可以叫做肾脏保护药。

据张训介绍，10年前在《新英格兰医学杂志》发表的“贝那普利治疗慢性肾功能不全的有效性研究”（AIPRI）首次证实，贝那普利显著降低慢性肾病患者总的肾衰发病率；延缓肾功能不全患者的进程；对肾功能不全的早期具有良好的保护作用。

可安全使用，副作用轻

AIPRI纳入的患者属于轻中度肾功能不全（血清肌酐≤3.0毫克/分升），那么，对于血清肌酐大于3.0毫克/分升的肾衰患者是否能够应用贝那普利等ACEI药物，一直是困扰医学界的一个难题，是目前临床实践的禁区。

今年一月份《新英格兰医学杂志》发表的ESBARI研究对此首次给出了明确答案。这一由我国肾脏病学专家、广州南方医院侯凡凡教授主持完成的“贝那普利治疗肾衰有效性、安全性研究”（ESBARI）持续了5年，表明贝那普利对肾衰患者的肾保护作用独立于降压作用之外，可安全地用于肾衰患者（血清肌酐3.0～5.0毫克/分升），其副作用发生率与安慰剂相同。

更值得关注的是，ESBARI研究是首个完全由我国医学专家独立设计、独立完成、发表于《新英格兰医学杂志》的临床研究。该杂志还专门为该文邀请美国俄亥俄州立大学医学中心、国际著名肾脏病专家Lee A.Hebert配发题为《ACEI对慢性肾病的优化治疗》的社评。该社评指出，这一研究表明，贝那普利治疗肾衰患者安全、有效；可大剂量用于4期慢性肾病患者；其他ACEI类药物是否具有与贝那普利同样的疗效，尚不得而知，因为不同ACEI对ACE的亲和力存在巨大差异；即使血浆肌酐水平持续升高的慢肾病患者中，也应继续使用贝那普利治疗；使用贝那普利可使肾病进展到终末期肾脏病（ESRD）时间延缓达1倍：从原来的3.5年延长到7年。述评最后说，“当前是应当改变对ACEI治疗慢性肾功能不全策略的时候了”。

在记者采访中，张训、刘力生等专家指出，不管长期还是短期应用，我国患者服用ACEI出现的副作用主要是咳嗽，比例还比较高，但对此绝大部分患者可以耐受，真正因为咳嗽而停药的非常少。

另外，判断高血压患者是否出现肾功能受损的情况非常复杂。当前临床上测量患者的微蛋白尿，可早期发现其肾功能受损状况，但常规测微蛋白尿的患者多是糖尿病患者，高血压控制中并还没有把微蛋白尿检测作为常规项目；美国学者前不久推导出的几个评价肾功能损害程度的公式，主要应用血清肌酐这一指标。对肾功能受损的评价是用微蛋白尿检测还是这些公式，临床上还有争议。

值得注意的是，ACEI的肾脏保护作用可能与其降蛋白尿作用有关。患者尿里蛋白排泄量不同，血压达标的数据也应有区别：如每天尿中蛋白排泄超过1克，提示肾功能有损害，这时血压的达标值要求是125/75毫米汞柱；每天蛋白排泄小于1克，血压的达标值要求则是130/80毫米汞柱。对于有肾功能损害的，要求血压降得更低，才能对肾功能有进一步保护。而为了使血压下降的更低，药物联合治疗就非常必要。

北京大学人民医院徐成斌教授也提醒说，联合用药降压只要几个星期就可达标，但应用ACEI保护靶器官则至少需要一年的时间，且不能间断。在治疗高血压时，如果用药的剂量不够，治疗目标不明确，就会产生很大的问题。